某花炮厂属私营企业，基本的产品有鞭炮和烟花，在全省烟花爆竹企业专项整治期间，该厂从2000年12月开始停产整顿，至2001年4月整顿完毕，经当地公安部门批复，同意该厂恢复生产，并与当地政府签定了安全生产责任书。

  2002年4月，该厂修建用来搬运原料的卷扬机提升系统，卷扬机提升钭长约60米，垂直高度30多米，上工区在半山腰，下工区在卸货停车场，操作平台设在上工区，卷扬机于2002年10月初建成投入到正常的使用中。该厂委托安全评价机构进行了安全评价，安全评价机构精确指出自制的卷扬机不可以使用，如要使用须经有关部门检验鉴定合格。当地公安部门在2002年11月1日对该厂检查中，特别指出卷扬机不得用于运输药料，并提出书面整改意见。法人代表A当场表示，不采用机械方式搬运黑火药，卷扬机只是用来搬运辅助材料，决不运载带药原料和人，厂里也制订了制度并告知全厂职工，违者罚款。A还以书面形式向公安部门作出保证，决不会用卷扬机来搬运黑火药和人。但事实上，自2002年10月份以来，该厂曾经多次利用卷扬机来搬运过黑火药，A对此视而不见。

  2003年2月22日，厂安全负责人B前往某市购买黑火药和烟花 材料，当日在该市租用了2辆5吨解放牌货车。23日上午，一辆车载4吨黑火药和1吨高氯酸钾，另一辆装载约7吨的烟花材料。B负责押运。车抵达后，根据副厂长C的指示，B指挥司机将第一辆车先行开至卷扬机下工区，副厂长C指派3名工人去卸货，将车上的高氯酸钾和黑火药卸下装入卷扬机的吊蓝提升到上工区。为加快搬运速度，C又去找几辆手推车来运送，当天值班管理人员D也分别指派9名工人到卷扬机上工区去搬运。未经专业培训的D操作卷扬机，2名工人在旁负责卸货，其余7名工人用2辆手推车将货物搬运入库。卷扬机前两次提升上来的是高氯酸钾，在提升期间，卷扬机曾发生吊篮下滑的故障。第三次提升黑火药时，因提升过卷、钢丝绳突然崩断，吊篮坠落至下工区地面，发生爆炸事故，造成8人死亡，2人重伤、20人轻伤。

  这起事故是一起责任事故。（理由要点可从三违现象严重中展开说明，下面的缘由分析也有相关说明）

  直接原因（主要从与事故发生直接相关的人的不安全行为和物的不安全状态展开来讲，讲述内容必须利用材料中所给内容直接回答问题）：企业采用未经专业检验测试检验机构检测合格的自制的卷扬机，擅自提升烟花爆竹药料和货物；值班管理人员D违法违规操作卷扬机提升高氯酸钾和黑火药，并在提升运行过程中已发生了二次吊篮下滑的故障后，没有及时采取检查、修理、停运等措施，而是继续冒险蛮干，违法违章操作，导致了事故的发生。

  （1）企业违反《安全生产法》第二十九条安全设备的设计、制造、安装、使用、检测、维修、改造和报废，应当符合国家标准或者行业标准。生产经营单位一定要对安全设备做经常性维护、保养，并定期检测，保证正运转。维护、保养、检测应当作好记录，并由有关人员签字的规定，在卷扬机安全设备的设计、制造、安装、使用、检测、维修6个环节均没有严格依法履行自己的职责；

  （2）安全管理混乱，制度虚设。在公安部门检查下达书面整改意见后，法人代表A作出书面承诺，制订了制度，但是未能履行承诺和遵守规章制度，三违现象严重；

  （3）未能按照《安全生产法》第二十三条生产经营单位的特种作业人员一定按照国家有关规定经专门的安全作业培训，取得特种作业操作资格证书，方可上岗作业的规定，未履行企业特种作业人员持证上岗制度；

  （4）职工安全意识低，素质差。企业的制度已告知全厂职工，卷扬机决不运载药料和人，在事故当天20多名职工对企业的违法违反相关规定的行为和事故征兆无一人制止或者提出异议。

  （5）安全监督执法的公安部门未能正确履行监管职责，对安全评价机构提出的，自制卷扬机一定要通过有关部门检验鉴定合格，方可作用的建议，在企业作出书面保证不采用机械方式搬运药料和人的承诺后，认可了企业违规行为。

  （1）企业法人代表A。A是企业安全生产的第一责任人，企业安全生产责任不落实，管理混乱，特别是对卷扬机的设计、制造、安装、使用、检测、维修，特种作业人员的培训没有按照法律和法规的规定要求去做，严重违反了国家法律和法规和技术标准，对这起事故负有主要领导责任。

  （2）副厂长C。违法违规指挥司机将车开至卷扬机下工，指派工人违章作业，将车上的高氯酸钾和黑火药卸下装入卷扬机的吊篮提升到上工区，对这起事故负有直接领导责任。

  （3）厂方安全负责人B。主管企业的安全生产工作，对企业的安全生产管理混乱，没有听取安全评价机构的建议，不向法人代表A提出建议，企业习惯性违法违规视而不见，制止不力，工作失职，对这起事故负有直接领导责任。

  （4）值班管理人员D。违法违规无证作业，发现事故征兆没有及时采取一定的措施，仍冒险蛮干，是这起事故的直接责任者。

  （5）另一辆超载车司机。违规超载运输，与本事故关系不大，对本次事故没有责任。

  （6）公安部门若干人（主管领导、2002年11月1日检查人员、主管人员等）。虽然以书面的形式下达了整改意见，但是对公司法人代表A的口头和书面的承诺，表示了认可，是在明知企业违法的情况下监督执法不力，对这起事故负有重要的管理责任。

  （1）加强职工的安全培训教育，提高职工的安全意识，形成自觉违法违章指挥、违法违章作业、违反劳动纪律的行为。要严格特种作业人员专业培训持证上岗制度，对不符合相关规定的，决不能上岗作业。

  （2）要认真贯彻落实《安全生产法》等法律和法规的规定，坚持安全第一，预防为主的方针，切实解决严不起来，落实不下去的问题。完善各项规章制度，明确安全生产责任制，形成一级抓一级，一级对一级负责的责任体系。

  （3）严格安全设备的设计、制造、安装、使用、检测、维修、改造和报废制度，严格安全设备经常性维护、保养，并定期检测的制度，凡不符合国家标准或者行业标准的安全设备和国家明令淘汰的设备必须依法停止使用。

  （4）加强安全生产的监督执法，依法查处违法违规的行为。行政执法要公正、公平、公开，对法律和法规已作出明确规定的，不能网开一面，更不得听信保证，对检查出来的事故隐患要一查到底，跟踪落实情况，直到消除事故隐患为止。

  （5）完善重大危险源的监督管理制度，切实开展好重大危险源的普查、登记、分级、建档、监测、监控，以及事故应急预案的建设，做到防范在先，科学决策，强化管理。

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